WIEDZA | 10.07.2024
Na początku kwietnia 2024 r. światło dzienne ujrzało nowe stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, którzy ponownie przyjrzeli się kwestii suplementacji folianów [1]. Stanowisko to uwzględnia przyjmowanie suplementów diety z aktywną formą 5-MTHF przez kobiety przed ciążą, w ciąży i w okresie połogu. Wskazuje się w nim na konieczność uzupełniania diety folianami w postaci suplementacji co najmniej 12 tygodni przed poczęciem.
Redukcja ryzyka wad cewy nerwowej. Wszystko, co warto wiedzieć o kwasie foliowym i folianach w okresie przedkoncepcyjnym?
W celu zapobiegania wadom cewy nerwowej, konieczne jest uzyskanie optymalnego poziomu kwasu foliowego w surowicy przyszłej mamy jeszcze przed poczęciem. W związku z tym, że przypadków, kiedy kobieta zachodzi w ciążę dokładnie wtedy, kiedy to zaplanuje, jest niewiele, suplementacja folianami powinna obejmować cały okres starań o dziecko.
Eksperci wskazują, że w okresie przedkoncepcyjnym należy uwzględniać połączenie suplementacji kwasu foliowego w ilości 400 mcg/dobę z formą aktywną 5-MTHF w ilości 400 mcg/dobę [1]. Dlaczego to takie ważne? Czym skutkuje niedostateczne spożycie kwasu foliowego? Kwas foliowy to składnik, który wykazuje istotny wpływ na redukcję wad cewy nerwowej, której zamykanie następuję do 28. dnia życia płodowego. Badania dotyczące zmniejszenia tego ryzyka prowadzone były w latach 90. XX wieku z wykorzystaniem formy kwasu pteroilomonoglutaminowego [2], [3], [4], [5].
Dlaczego zaleca się wprowadzenie również formy aktywnej już przed ciążą?
Wyniki badań wskazują, że suplementacja formy aktywnej 5-metylotetrahydrofolianu jest co najmniej tak samo efektywna w zakresie podniesienia stężenia folianów w surowicy i krwinkach czerwonych, co kwasu pteroilomonoglutaminowego [6], [7]. Z kolei w przypadku konieczności szybkiego wysycenia organizmu folianami, bardziej efektywne może być zastosowanie formy 5-MTHF [8], [9], [10], [11].
Eksperci podkreślają przewagę formy aktywnej 5-MTHF nad formą kwasu pteroilomonoglutaminowego pod kątem:
- większej biodostępności i aktywności fizjologicznej,
- większego tempa wysycenia organizmu folianami,
- ominięcia wieloetapowego procesu przemian kwasu foliowego i bezpośredniego włączenia w procesy biologiczne komórki, co jest niezwykle ważne w przypadku obniżonej aktywności enzymu MTHFR biorącego udział w przekształcaniu kwasu foliowego do formy aktywnej (ważne w przypadku kobiet, jak i mężczyzn z polimorfizmem MTHFR),
- braku narażenia kobiet i dzieci na nagromadzenie niezmetabolizowanego kwasu foliowego (UMFA),
- braku ryzyka maskowania niedoborów wit. B12.
Stąd też zalecenia PTGiP, aby uwzględnić połączenie obu form folianów w okresie przedkoncepcyjnym, zarówno w grupie niskiego ryzyka występowania wad płodu jak i obligatoryjnie w grupie pośredniego ryzyka, do których zalicza się m.in. kobiety z obniżoną aktywnością MTHFR, co jak wskazują dane z badań, dotyczy nawet co drugiej kobiety w Polsce [12]! Należy pamiętać, że w naszym kraju nie jest przeprowadzane rutynowe oznaczanie polimorfizmów genu MTHFR, stąd też zalecenie wprowadzenia formy aktywnej folianów na wszystkich etapach od okresu starań do końca okresu karmienia, może stanowić pewnego rodzaju rozwiązanie.
Aktywne foliany w ciąży i w czasie laktacji
W związku z tym, że zamykanie cewy nerwowej kończy się ok. 28 dnia życia płodu, większość kobiet dowiaduje się o ciąży zwykle po tym etapie rozwoju dziecka. Nie oznacza to jednak, że suplementacja folianów po tym okresie nie ma tak dużego znaczenia jak w początkowych tygodniach rozwoju zarodka. Przeciwnie! Suplementacja folianów w ciąży i podczas laktacji ma bowiem na celu m.in. wsparcie epigenetyczne w postaci metylacji DNA płodu. Proces ten zachodzi stale i może być wspierany przez podaż wit. B6 i wit. B12, które uczestniczą w aktywacji enzymów w szlaku przemian folianów, a także przez podaż choliny, będącej alternatywnym donorem grupy metylowej [1].
Dlaczego foliany są zalecane kobietom w ciąży? Dzienne zapotrzebowanie
Dlaczego foliany są niezwykle ważne? Foliany biorą ponadto udział w procesie podziału komórek, wzroście tkanek matki w czasie ciąży, prawidłowej produkcji krwi, a także zmniejszaniu uczucia zmęczenia. Oddziałują więc wszechstronnie na organizm zarówno matki, jak i dziecka. Suplementacja formy aktywnej folianów w tym okresie jest istotna szczególnie dlatego, że większość kobiet będących w ciąży znajduje się w grupie pośredniego ryzyka występowania wad płodu, wliczając w to ok. 50% kobiet z obniżoną aktywnością MTHFR oraz odsetek kobiet stosujących niektóre leki (m.in. przeciwpadaczkowe, metforminę) czy też kobiet z chorobami współistniejącymi w tym z otyłością [1]. W grupie tej zaleca się wprowadzenie suplementacji 5-MTHF w ilości 800 mcg/dobę w I, II i III trymestrze ciąży oraz w okresie laktacji.
Cholina – składnik ważny dla programowania epigenetycznego
Istotną rolę w procesach epigenetycznych, czyli przekazywaniu zmian w aktywności genów komórkom potomnym, pełni cholina. Eksperci PTGiP podkreślają, że cholina jest ważnym donorem grup metylowych i uzupełnia w tym zakresie rolę szlaku foliowego.
Cholina wpływa na optymalny rozwój mózgu płodu, co, jak wskazują badania odnoszące się do suplementacji tego składnika przez kobiety w czasie ciąży, przekłada się na rozwój dziecka w późniejszym okresie, w tym:
- mniejszy poziom problemów z koncentracją [13],
- lepszą pamięć wzrokową [14], [15],
- szybsze przetwarzanie informacji [16] .
Podkreśla się również jej rolę w zmniejszaniu ryzyka wad cewy nerwowej, zespołu Downa, spektrum autyzmu, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) czy też dysleksji [17] [18] [19] [20]. W związku z tym, już w okresie starań o dziecko należy zadbać o to, aby dieta zawierała odpowiednią jej ilość, a gdy jest to niemożliwe – jej suplementację zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak też przez cały okres ciąży i laktacji.
Suplementacja aktywnych folianów dla przyszłego Taty
W nowym stanowisku PTGiP z 2024 r. pojawiło się zalecenie dotyczące suplementacji diety mężczyzn starających się o dziecko, aktywnymi folianami w ilości 400 mcg/dobę przez okres co najmniej 12 tygodni przed koncepcją [1]. Dlaczego to takie ważne? Bo mężczyzna również powinien zadbać o to, aby przygotować swój organizm do roli ojca. Przygotowanie to nie polega tylko na wsparciu płodności i funkcji rozrodczych, a również lub przede wszystkim na utrzymaniu prawidłowej jakości plemników, w tym prawidłowej struktury nici DNA w komórkach rozrodczych. W świetle najnowszych badań jakość plemników wpływa na utrzymanie ciąży [21], a integralność ich DNA jest niezbędne dla prawidłowego rozwoju zarodka [22].
Ważną rolę w tym przypadku pełnią foliany, które biorą udział w procesie podziału komórek oraz w metylacji DNA i modyfikacji epigenetycznej, niezbędnej w procesie powstawania dojrzałych plemników [23]. Badania wskazują, że polimorfizm 677C>T, przejawiający się niższą aktywnością enzymu MTHFR (przekształcenie syntetycznego kwasu foliowego do formy 5-MTHF jest wolniejsze i mniej efektywne), może prowadzić do nieprawidłowej metylacji i tym samym przyczyniać się do zaburzeń procesu spermatogenezy [24], [25]. W związku z tym eksperci zalecają przyszłym ojcom suplementację aktywnej formy folianów, która ulega bezpośredniemu włączeniu w procesy biologiczne komórki [1].
Podsumowanie na temat folianów w ciąży, przed ciążą i w trakcie połogu
Obie formy folianów – kwas pteroilomonoglutaminowy oraz sól wapniowa 5-MTHF wchłaniane są w podobnym stopniu, jednak efektywność kolejnych przemian obu związków w organizmie, znacznie się różni. Aktywny folian jest wchłaniany bezpośrednio przez komórki kosmków jelitowych i następnie jest transportowany do krwiobiegu. Z kolei kwas pteroilomonoglutaminowy przed transportem do krwi, musi ulec najpierw kilkustopniowej redukcji. To nie koniec! Forma aktywna folianu 5-MTHF może zostać wykorzystana bezpośrednio przez komórki, zaś kwas foliowy musi przejść jeszcze szereg przemian metabolicznych, omijając kilka pułapek, zanim będzie mógł być wykorzystywany przez organizm w procesach fizjologicznych.
Eksperci PTGiP podkreślają, że aktualnie w grupach ryzyka, a w przyszłości w populacji ogólnej, preferowana będzie suplementacja naturalnej formy 5-MTHF, a także choliny (w postaci stabilnego izomerycznie dwuwinianu) oraz aktywnych form witaminy B12 (metylokobalaminy) i witaminy B6 (fosforanu pirydoksalu).
[1] A. Seremak-Mrozikiewicz, D. Bomba-Opoń, K. Drews, P. Kaczmarek, M. Wielgoś, and P. Sieroszewski, “Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie suplementacji folianów oraz warunków stosowania dodatkowej suplementacji choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym , ciąży i połogu,” pp. 1–18, 2024.
[2] “Use of Folic Acid for Prevention of Spina Bifida and Other Neural Tube Defects—1983-1991,” JAMA, vol. 266, no. 9, pp. 1190–1191, Sep. 1991, doi: 10.1001/JAMA.1991.03470090024009.
[3] C. Bower and F. J. Stanley, “Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: evidence from a case-control study in Western Australia,” Med J Aust, vol. 150, no. 11, pp. 613–619, 1989, doi: 10.5694/J.1326-5377.1989.TB136723.X.
[4] “Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study,” The Lancet, vol. 338, no. 8760, pp. 131–137, Jul. 1991, doi: 10.1016/0140-6736(91)90133-A.
[5] A. E. Czeizel, I. Dudás, L. Paput, and F. Bánhidy, “Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins?,” Ann Nutr Metab, vol. 58, no. 4, pp. 263–271, Oct. 2011, doi: 10.1159/000330776.
[6] R. Obeid, W. Holzgreve, and K. Pietrzik, “Is 5-methyltetrahydrofolate an alternative to folic acid for the prevention of neural tube defects?,” J Perinat Med, vol. 41, no. 5, pp. 469–483, Sep. 2013, doi: 10.1515/JPM-2012-0256.
[7] K. M. Cochrane, R. Elango, A. M. Devlin, C. Mayer, J. A. Hutcheon, and C. D. Karakochuk, “Supplementation with (6 S)-5-methyltetrahydrofolic acid appears as effective as folic acid in maintaining maternal folate status while reducing unmetabolised folic acid in maternal plasma: a randomised trial of pregnant women in Canada,” Br J Nutr, vol. 131, no. 1, pp. 92–102, Jan. 2024, doi: 10.1017/S0007114523001733.
[8] S. W. Bailey and J. E. Ayling, “The pharmacokinetic advantage of 5-methyltetrahydrofolate for minimization of the risk for birth defects,” Sci Rep, vol. 8, no. 1, Dec. 2018, doi: 10.1038/S41598-018-22191-2.
[9] Y. Lamers, R. Prinz-Langenohl, R. Moser, and K. Pietrzik, “Supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate or folic acid equally reduces plasma total homocysteine concentrations in healthy women,” American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79, no. 3, pp. 473–478, 2004, doi: 10.1093/ajcn/79.3.473.
[10] A. M. Henderson et al., “l-5-Methyltetrahydrofolate Supplementation Increases Blood Folate Concentrations to a Greater Extent than Folic Acid Supplementation in Malaysian Women,” J Nutr, vol. 148, no. 6, pp. 855–890, Jun. 2018, doi: 10.1093/JN/NXY057.
[11] L. A. Houghton, K. L. Sherwood, R. Pawlosky, S. Ito, and D. L. O’Connor, “[6S]-5-Methyltetrahydrofolate is at least as effective as folic acid in preventing a decline in blood folate concentrations during lactation,” American Journal of Clinical Nutrition, vol. 83, no. 4, pp. 842–850, 2006, doi: 10.1093/ajcn/83.4.842.
[12] M. Zimmer, P. Sieroszewski, P. Oszukowski, H. Huras, Fuchs Tomasz, and A. Pawłosek, “Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych,” Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, vol. 5, no. 4. pp. 170–181, 2020.
[13] R. G. Ross et al., “Perinatal Phosphatidylcholine Supplementation and Early Childhood Behavior Problems: Evidence for CHRNA7 Moderation,” Am J Psychiatry, vol. 173, no. 5, pp. 509–516, 2016, doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15091188.Perinatal.
[14] S. W. Jacobson et al., “Efficacy of Maternal Choline Supplementation During Pregnancy in Mitigating Adverse Effects of Prenatal Alcohol Exposure on Growth and Cognitive Function: A Randomized, Double‐Blind, Placebo‐Controlled Clinical Trial,” Alcohol Clin Exp Res, vol. 42, no. 7, pp. 1327–1341, Jul. 2018, doi: 10.1111/acer.13769.
[15] C. Bahnfleth, R. Canfield, J. Nevins, M. Caudill, and B. Strupp, “S U P P L E M E N T A N D S Y M P O S I U M Neuroscience, Cognitive Function and Chronobiology Prenatal Choline Supplementation Improves Child Color-location Memory Task Perfor-mance at 7 Y of Age (FS05-01-19),” 2019.
[16] M. A. Caudill, B. J. Strupp, L. Muscalu, J. E. H. Nevins, and R. L. Canfield, “Maternal choline supplementation during the third trimester of pregnancy improves infant information processing speed: a randomized, double‐blind, controlled feeding study,” The FASEB Journal, vol. 32, no. 4, pp. 2172–2180, Apr. 2018, doi: 10.1096/fj.201700692RR.
[17] S. D. Friedman, D. W. W. Shaw, A. A. Artru, G. Dawson, H. Petropoulos, and S. R. Dager, “Gray and white matter brain chemistry in young children with autism,” Arch Gen Psychiatry, vol. 63, no. 7, pp. 786–794, 2006, doi: 10.1001/ARCHPSYC.63.7.786.
[18] T. Horowitz-Kraus, K. J. Brunst, and K. M. Cecil, “Children With Dyslexia and Typical Readers: Sex-Based Choline Differences Revealed Using Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Acquired Within Anterior Cingulate Cortex,” Front Hum Neurosci, vol. 12, Nov. 2018, doi: 10.3389/FNHUM.2018.00466.
[19] J. B. Adams, J. K. Kirby, J. C. Sorensen, E. L. Pollard, and T. Audhya, “Evidence based recommendations for an optimal prenatal supplement for women in the US: vitamins and related nutrients,” Matern Health Neonatol Perinatol, vol. 8, no. 1, pp. 1–37, 2022, doi: 10.1186/s40748-022-00139-9.
[20] A. Jaiswal, D. Dewani, L. S. Reddy, and A. Patel, “Choline Supplementation in Pregnancy: Current Evidence and Implications,” Cureus, Nov. 2023, doi: 10.7759/cureus.48538.
[21] ESHRE, “Recurrent pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology,” European Society of Human Reproduction and Embryology, vol. 20, pp. 0–179, 2022.
[22] S. Bisht, M. Faiq, M. Tolahunase, and R. Dada, “Oxidative stress and male infertility,” Nat Rev Urol, vol. 14, no. 8, pp. 470–485, 2017, doi: 10.1038/nrurol.2017.69.
[23] L. E. Murphy et al., “Folate and vitamin B12 in idiopathic male infertility,” Asian J Androl, vol. 13, no. 6, pp. 856–861, Nov. 2011, doi: 10.1038/AJA.2011.96.
[24] D. Cornet et al., “Association between the MTHFR-C677T isoform and structure of sperm DNA,” J Assist Reprod Genet, vol. 34, no. 10, pp. 1283–1288, Oct. 2017, doi: 10.1007/S10815-017-1015-2.
[25] F. Barekat et al., “A preliminary study: N-acetyl-L-cysteine improves semen quality following varicocelectomy,” Int J Fertil Steril, vol. 10, no. 1, pp. 120–126, 2016, doi: 10.22074/ijfs.2016.4777.
Opracowanie: NutroPharma